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ぷちサロン申請書

この助成金は皆様にご協力いただいた
共同募金の配分を受けています。







    令和 年  月 


    回目
    今年度の申請回数を記入してください。年間の助成回数は12回が上限です。


    情報交換安否確認(見守り)おしゃべりお茶会会食いきいき百歳体操掃除ストレス解消ゲーム工作合唱園芸その他


    ご自宅公民館その他


    条件:参加者は5名以上で、半数以上が65歳以上であること(申請者を含む)

    名/内65歳以上


    はいいいえ

    ※以下ははじめて助成を利用される方のみ入力をお願いします。


    【振込先について】





    支店





    ※注意:ゆうちょ銀行の場合は、振込専用口座を入力ください。通帳見開き下段に、店名・口座番号の記載があります。





    ※5MB以内/jpg・jpeg・png ※1枚で収まる場合は2枚目は必要ありません。



    【オンライン申請留意事項】

    ※オンライン申請留意事項、個人情報の取り扱いについてをご覧の上、同意の方は「同意します」にチェックしてください。

    《オンライン申請留意事項》
    ・ぷちサロンに関しては、申請条件をご確認いただいた上、申請をお願い致します。
    ・事前の申請をお願い致します。事後の申請は認めません。
    ・申請送信後の自動返信メールは、助成金が振り込まれるまで保管してください。
    ・確認のため、本会からお電話する場合があります。

    《個人情報の取り扱いについて》
    ・本サービスでは、住所、氏名、連絡先などの個人情報を入力し、手続きを行います。入力された情報は、本サービスの利用を目的とし、範囲内で利用し目的外で使用することはありません。
    ・個人情報の取得は、当サイト上での入力または書面等により取得を行います。当サイト上での個人情報の取得にあたっては、ご提供時における確認欄などへのクリックによって本人の同意を得たものとします。
    ・本会は、個人情報保護関連法令・例規などにおいて定める個人情報についての守秘義務について遵守し、運営サービスの運用にあたります。


    同意します