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備品貸出利用申請書

    【遵守事項】
    (1)利用備品を破損・汚損しないように取り扱いに気を付けます。
    (2)備品利用時の事故・破損については申請者が責任を負います。

    下記のとおり、備品の貸出利用を申請します。











    から  



    ●グラウンドゴルフクラブ  
    ●グラウンドゴルフボール 
    ●スカットボール  
    ●ビーンボウリング  
    ●輪投げ  
    ●囲碁ボール  
    ●フロッカー  
    ●フライングディスク  
    ●パラシュット  
    ●スカイクロス  
    ●ポケットボール  
    ●新十扇-shintousen-  
    ●スキットルフィッシング  
    ●文字博士  
    ●漢字博士  
    ●あいうえおカード  
    ●ビンゴゲーム(デジタル)  
    ●ビンゴゲーム(手動)  
    ●ディスコン  
    ●ターゲットバードゴルフ  
    ●タルコボール  
    ●エプロンゲーム  
    ●ミュージックベル  
    ●高齢者疑似体験セット  


    ●車いす  
    ●子ども用車いす 
    ●松葉杖(2本1組)  

    ※福祉用具を利用する場合は、利用する方の情報をご記入ください。




    年  月 

    【オンライン申請留意事項】

    ※オンライン申請留意事項、個人情報の取り扱いについてをご覧の上、同意の方は「同意します」にチェックしてください。

    《オンライン申請留意事項》
    ・ぷちサロンに関しては、申請条件をご確認いただいた上、申請をお願い致します。
    ・事前の申請をお願い致します。事後の申請は認めません。
    ・申請送信後の自動返信メールは、助成金が振り込まれるまで保管してください。
    ・確認のため、本会からお電話する場合があります。

    《個人情報の取り扱いについて》
    ・本サービスでは、住所、氏名、連絡先などの個人情報を入力し、手続きを行います。入力された情報は、本サービスの利用を目的とし、範囲内で利用し目的外で使用することはありません。
    ・個人情報の取得は、当サイト上での入力または書面等により取得を行います。当サイト上での個人情報の取得にあたっては、ご提供時における確認欄などへのクリックによって本人の同意を得たものとします。
    ・本会は、個人情報保護関連法令・例規などにおいて定める個人情報についての守秘義務について遵守し、運営サービスの運用にあたります。


    同意します